身　　 体　　 検　　 査　　 書
氏名	男	生年月日	年　　月　　日（　歳）	
	女			
身長	㎝	血圧	最高値		
体重	・　　㎏		最低値		
視力	右	・　（矯正　 ・ 　）	検　　　尿	蛋　　白　－　±　＋　－　－	
				　 糖　 　－　±　＋　－　－	
					
	左	・　（矯正　 ・ 　）		ウロビリノーゲン	－　±　＋　－　－	
						
				潜　　血　－　±　＋　－　－	
聴力	正・難　　　　　 ・	既往症		
言語障害				
運動障害		Ｘ　 線　 撮　 影	間接・直接　　　　　年　月　日	
			フィルム番号№	所見	
その他の
疾病異常					
					
聴打診					
就業上の注意事項等総合所見		
　上記のとおりであることを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
所在地　　　　　　　　　　　
検査機関　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　	
　（注）医療機関等で受診してください。
　検査医師へお願い　当身体検査書は、密封のうえ受検者にお渡し願います。