死　　　　　亡　　　　　届	
	職名			
	氏名			
	生年月日（年齢）	（　　歳）		
　上記の者は、　　年　　月　　日　　時　　分
　（場所）　　　　　　　　　　　　（理由）
　　　　　　　　　　において　　　　　　　　　　　　のため
死亡しましたので死亡診断書（死体検案書）を添えて届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

（遺族の住所、続柄、氏名）　　　　　　
　

　三重地方税管理回収機構管理者　　　　　様