事務局長確認印		
		
年　　月　　日　　

　　　事務局長　　　　　様

課名　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

時間外勤務代休時間指定に係る申出書

　　職員の勤務時間、休暇等に関する規則第６条の11第５項の規定に基づき、私が　　年　　月に行った時間外勤務に係る時間外勤務代休時間の指定について、次のとおり申し出ます。
時間外勤務代休時間指定に係る希望の有無	□　有	□　無	
指定を希望する時間数		時間	
【参考】対象となる時間外勤務の時間数等	
指定に代えようとする
	時間外勤務
代休時間
指定の対象となる時間数	
勤務時間規則第６条の11第２項第１号			
同項第２号			
同項第３号			
計