介　　 護　　 休　　 暇　　 簿　	課名		氏名		 （表　面）	
		
※　
要介護者
に関する
事項	氏名		※　　　　　
要介護者の
状態及び具
体的な介護
の内容　　　			
	続柄					
	同居・別居	　□　同居　　□　別居				
	介護が必要となった時期
年　　月　　日				
連続する６月の期間
年　　月　　日から　　年　　月　　日まで				
※　　　　請　　　　求　　　　の　　　　期　　　　間	※　　　
請　求
年月日	※　　
本人印	決　　　　　裁	担当印	備考		
年　　　月　　　日	時　　　　　間	日・時間数										
年　月　日から	□毎　日
□その他
（）	時　分～　時　分	日										
年　月　日まで		時　分～　時　分	時										
年　月　日から	□毎　日
□その他
（）	時　分～　時　分	日										
年　月　日まで		時　分～　時　分	時										
年　月　日から	□毎　日
□その他
（）	時　分～　時　分	日										
年　月　日まで		時　分～　時　分	時										
年　月　日から	□毎　日
□その他
（）	時　分～　時　分	日										
年　月　日まで		時　分～　時　分	時										
　（注）１　※印の欄は職員が記入し、又は押印すること。
　　　　２　事務局長は、介護休暇の承認の可否の決定について休暇簿に記入し、押印するものとする。
　　　　　　　なお、請求された介護休暇の期間の一部について承認しなかった場合には、その旨を備考欄に記入した上、当該承認しなかった日又は時間を裏面に記入すること。
　　　　３　事務局長は、職員からの申請に基づき介護休暇の承認を取り消した場合には、その旨を裏面に記入すること。
※　休　暇　の　取　消　し　等　の　期　間	※
本　　人
印	決　　　　　　　　　裁	担当印	備考	 （裏　面）	
　　　年　月　日　　　時　　　　間	日・時間数									
年　月　日から	時　分～　時　分	日									
年　月　日まで	時　分～　時　分	時									
年　月　日から	時　分～　時　分	日									
年　月　日まで	時　分～　時　分	時									
年　月　日から	時　分～　時　分	日									
年　月　日まで	時　分～　時　分	時									
年　月　日から	時　分～　時　分	日									
年　月　日まで	時　分～　時　分	時									
年　月　日から	時　分～　時　分	日									
年　月　日まで	時　分～　時　分	時									
年　月　日から	時　分～　時　分	日									
年　月　日まで	時　分～　時　分	時									
年　月　日から	時　分～　時　分	日									
年　月　日まで	時　分～　時　分	時									
年　月　日から	時　分～　時　分	日									
年　月　日まで	時　分～　時　分	時									
年　月　日から	時　分～　時　分	日									
年　月　日まで	時　分～　時　分	時